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2017年04月19日 14:34 來源：行政管理改革 欒云波 田珍都
近些年,我國“互聯網+醫療”發展方興未艾。簡單地講，“互聯網+醫療”就是運用互聯網技術和載體，創新醫療服務模式，提高醫療服務效率，增強患者的獲得感。當前，許多地方的“互聯網+醫療”初步實現了患者、醫療機構及醫生、政府多方共贏，呈現廣闊發展空間，但也存在嚴重制約。2016年我國頒布的《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》（國辦發〔2016〕47號），盡管為“互聯網+醫療”發展指明了方向，明確了目標，但缺乏具體措施，落實到位還存在較大難度，亟須制定具體行動方案和保障措施。
一、“互聯網+醫療”的應用現狀
概括起來，各地“互聯網+醫療”主要應用于以下幾個方面：一是優化醫療服務流程，實行網上掛號、繳費、查看檢驗檢查報告，患者就醫便利化程度大大提高。二是推進分級診療?；颊呤紫仍诰W上問診，確定是否到大醫院以及到哪一級別或哪家醫療機構就診，從而緩解了大醫院就醫負擔，也避免了患者無序就醫。實施遠程醫療，建立不同級別醫療機構協作網絡，患者在基層醫療機構就能接受高級別醫療機構專家的診療服務。三是加強健康管理，居民健康檔案實現及時更新。醫生利用網絡平臺為患者提供咨詢服務，提高了醫生資源的利用效率。四是建立衛生信息平臺，醫療機構之間實現互聯互通，患者電子健康檔案、電子病歷在不同醫療機構之間實現共享。行政部門可根據平臺數據進行分析，為加強醫療行為監管、強化基本公共衛生服務等提供了大數據支撐。另外，醫院管理實現了智能化，醫務人員工作效率、醫療服務質量等明顯提高。
二、我國“互聯網+醫療”發展存在嚴重制約
在看到“互聯網+醫療”取得初步成效的同時，還要清醒地看到，“互聯網+醫療”發展還剛剛起步，既存在硬件不足問題，也存在軟件不足問題，特別是相關法律法規、管理政策已遠遠滯后于現實發展需要,成為制約發展的重要瓶頸。
基礎設施建設方面，信息互聯互通、資源共享尚不能實現。這是制約“互聯網+醫療”發展的硬件軟肋。目前絕大多數地方的醫療機構之間難以實現互聯互通，患者檢驗檢查結果不能共享，醫院孤島現象相當嚴重。這嚴重阻礙了不同級別醫療機構之間相互轉診，居民電子病歷數據庫、區域信息平臺等均無法建立。究其原因，從主觀方面看，患者病歷實際上體現著接診大夫的經驗和能力，各醫療機構為了各自利益不愿將患者相關信息共享、公開。從客觀方面看，技術標準不統一。不僅各醫療機構使用的信息系統不同，標準化水平低，相互之間難以實現連接，而且各醫療機構的基礎數據庫標準也不統一，病種編碼、收費代碼等各自為政，即使互聯互通，也難以實現信息共享。
規范標準方面，相關標準體系尚未建立。這限制和影響了“互聯網+醫療”服務范圍擴大和服務能力提升。當前“互聯網+醫療”準入門檻、從業規范、監督管理等相關標準并沒有建立，既沒有明確網上診斷的主體資格，也沒有明確互聯網企業能否與線下實體醫院進行聯合，更沒有明確醫療機構、醫生與網絡平臺之間的責任劃分等。同時，遠程診療過程中上下級醫療機構之間權責利關系，以及上級醫療機構收費標準、醫療事故責任劃定等也沒有明確。另外，“互聯網+醫療”實行信息公開、共享，會給患者個人信息泄露帶來潛在風險，特別是大數據開發有可能造成個人信息泄露，亟須建立與信息開放相匹配的信息安全保障體系。
醫保支付方面，當前，大多數地方醫保不支持移動互聯網支付，直接影響到居民接受、使用“互聯網+醫療”的范圍和程度。[1]
1.從調研情況看，大多數地方的患者手機付費無法進行醫保報銷，只有自費患者或自費項目使用，只有個別地方在試點醫保支持互聯網支付。醫保支付適用互聯網醫療之所以進展緩慢，一方面在于醫?；鸨旧砣氩环蟪?，如果把“互聯網+醫療”納入報銷范疇，可能加大醫保支出壓力。另一方面在于醫保系統與醫療行業信息還沒有實現融合，許多地方成立的衛生信息平臺并沒有與醫保經辦機構聯網，還沒有實現醫療、醫藥、醫保信息互聯互通，醫保支付缺乏必要信息支撐。
2.法律瓶頸方面，相關規定仍嚴重束縛“互聯網+醫療”發展。主要是兩個方面問題，一個是“互聯網+醫療”業務范圍問題。目前“互聯網+醫療”主要涉及醫療服務外圍層，如掛號、繳費、病歷查詢等業務流程，這部分占“互聯網+醫療”服務總量的1/3左右。沒有深入醫療服務核心層，網上診療沒有得到允許。按照現有相關醫療政策，醫生只能為所在醫療機構患者提供診療服務，醫療機構不能在自設的網絡平臺上為醫療機構以外的患者提供診療活動。但目前個別醫療機構實際上已通過網絡對慢性病、復診等進行診療，開具電子處方。[2]應該講,一律禁止醫生通過互聯網對病人進行診斷，雖然能夠最大限度降低醫療技術風險，但也影響了優質醫療資源下沉。另一個問題是醫療糾紛責任劃分問題。比如，按照現行規定，遠程醫療過程中醫療糾紛由邀請會診的醫院負責，但調研中基層普遍認為，受邀醫院收取了費用，理應承擔部分責任。又比如，有償提供互聯網醫療保健信息服務的醫生或機構，提供了不科學不準確的醫療保健信息，從而使患者受到損害，醫生或機構是否應承擔責任，對此應予以明確。
三、清醒認識“互聯網+醫療”作用的局限性
當前有關方對“互聯網+醫療”期望過高。不可否認，“互聯網+醫療”具有積極作用，但說到底，“互聯網+醫療”本質上是醫療，“互聯網+”只是一種技術手段，只是一種工具，只能起到提升作用?！盎ヂ摼W+醫療”不會顛覆傳統醫療。要實現新醫改目標，主要靠體制機制創新。
關于“互聯網+醫療”可否替代實體醫院、醫生問題?！盎ヂ摼W+醫療”不是無本之木、無源之水，它的建設發展須緊緊依靠線下實體醫院、醫生。當前介入醫療領域的互聯網企業往往與線下實體醫院合作,有實體醫院做支撐。有的互聯網醫院是由實體醫院舉辦的。應該講，互聯網醫院在從事診療活動時,必須依靠線下實體醫院開展檢驗檢查?！盎ヂ摼W+醫療”跟實體醫院結合是發展趨勢。實體醫院應充分利用“互聯網+”來提高服務效率和水平。需要說明的是, 盡管“互聯網+醫療”能夠提供醫療咨詢，但只能針對小病和慢性病,大病和疑難雜癥還需要醫生與患者面對面交流，“互聯網+醫療”無法取代實體醫院。
關于“互聯網+醫療”能否起到重構醫療生態作用的問題。有觀點認為，實施“互聯網+醫療”能夠讓醫生從醫院獨立出來，從而改變患者與醫院之間線性關系，建立患者、醫院、醫生三者之間三角關系，甚至構建患者、醫院、醫生、醫保四邊形關系。而實際上，不論醫生能否從單位人變成社會人，還是醫保與醫療、醫藥形成聯動機制，不論是醫療費用控制還是提高醫療服務制度，最終靠的是制度改革和創新，而不只是技術創新?！盎ヂ摼W+”只是為重構醫療生態提供了新的機遇和平臺，能否實現重構目標關鍵在醫改政策設計。不僅如此，“互聯網+醫療”發展前景如何還要取決醫改政策。
關于“互聯網+醫療”能否改觀優質醫療資源配置不均衡問題。應該講，“互聯網+醫療”只能緩解優質醫療資源配置不均衡的問題，而不能根本改變。不可否認，利用“互聯網+醫療”能夠讓基層居民享受到大醫院專家的優質服務，但無法代替專家面對面問診。雖然“互聯網+醫療”能夠促進優質醫療資源下沉,但要想真正改變優質醫療資源配置不均衡現象，還要協調處理好不同級別醫療機構利益關系，調動上級醫療機構將優質醫療資源轉移到基層的內在動力。一些地方基層醫療衛生機構開展遠程醫療，雖然滿足了居民部分就醫需求，但對于疑難雜癥，患者仍需去大醫院就診。需說明的是，“互聯網+醫療”并沒有增加醫療資源，只是整合了醫療資源，比如將不同醫院的醫生組織起來、聯合起來，從而提高了現有醫療資源的利用效率，只能緩解醫療服務市場供求不均衡的現象，提高醫療服務供給與需求的適應性，實際上是發揮了“互聯網+”在生產要素配置中的優化和集成作用。
關于“互聯網+醫療”能否根治醫患矛盾問題?？陀^講，“互聯網+醫療”只能緩解醫患矛盾，而不能根本解決。醫患矛盾的產生與醫療體制密切相關，醫療費用不斷上漲、患者期望值過高、醫患溝通不到位等多種因素導致醫患關系緊張。雖然“互聯網+醫療”實現了醫療服務去中心化和扁平化，改進了就醫流程,患者和醫生能夠直接快速交流，增強了患者對醫生服務質量的評價，但這只是有利于解決醫患信息溝通問題，普及醫學知識，卻無法提高醫療服務性價比，無法讓醫患雙方都真正感到滿意，無法避免醫患矛盾的產生和升級。另外，網上醫療信息良莠不齊，有時反而會造成患者對醫生診治的誤解。
四、嚴防社會資本滲入“互聯網+醫療”損害公立醫療機構公益性
當前百度、阿里、騰訊等互聯網巨頭紛紛布局“互聯網+醫療”，積極與公立醫療機構開展合作，目的在于獲得巨額利潤。對于社會資本而言，這無可厚非,也有利于解決互聯網醫療投資不足問題，但醫療行業本身是微利行業，過度追求經濟利潤會使醫療機構背離職業道德，損害行業信譽，也與公立醫療機構的公益性相悖。鼓勵和允許社會資本投資公立醫療機構建設“互聯網+醫療”時，應避免過度追求經濟效益而忽視醫療行業特點。要防止其不合理開發健康數據,按每條人口信息計價收費，造成患者個人信息安全泄露。
當前國內大多數“互聯網+醫療”企業處于前期投資階段，尚未形成清晰的盈利模式。但社會資本投資互聯網醫療也可能獲得較高利潤。社會資本只有在“互聯網+醫療”中處于從屬地位，或集中在某個環節或領域，才能在確保公立醫療機構公益性的前提下獲取可觀經濟利潤。一是主要投資非基本醫療服務領域。只有著眼于提供多樣化多層次醫療服務需求，才可能實現盡快收回成本。二是“互聯網+醫療”最終盈利點可能不在醫療服務，而在于相關健康產品的銷售利潤?；ヂ摼W企業可通過推銷健康產品獲利。三是盈利可能源于為醫療機構提供技術服務和支撐，獲得必要的經濟報酬。也就是說，通過提供互聯網技術支撐來獲得報酬，而不是從事醫療服務。
五、推動“互聯網+醫療”健康發展的對策建議
推動“互聯網+醫療”健康發展，要堅持政府主導，劃清政府和市場的界限，發揮政府規劃引領作用，創新體制機制，為“互聯網+”發揮作用提供有效的制度保障。
加強總體規劃。要把“互聯網+醫療”納入醫改之中，統籌考慮、協調推進，切實發揮互聯網技術在推動醫藥體制改革方面的作用。要學習借鑒國外先進經驗，探索試行電子處方和網上銷售處方藥，切實有效推進“醫藥分開”。試點推廣互聯網在對居民就診中的導診作用，讓患者放心到基層就診。探索推廣手機繳費醫保報銷政策。要通過運用技術手段和經濟手段，調動較高級別醫療機構與區域內較低級別醫療機構開展遠程會診的內在動力。
加大財政投入。調研中，基層衛生計生部門負責人坦稱，許多社會資本承諾免費承建地方互聯互通信息平臺，其目的就在于免費獲得居民健康信息。因此，互聯網企業紛紛布局醫療行業，并不意味著政府不用投入一分錢，相反在一些關鍵領域還要堅持財政投入為主。在事關醫療、醫藥、醫保區域信息平臺建設中要堅持政府主導，財政投入為主，可以利用社會資本，但不能為社會資本所左右。特別是建立全國、省、市互聯互通的信息平臺，務必堅持財政投入為主，否則很難確保建成后的信息平臺由政府管控。
明確行業規范?！盎ヂ摼W+醫療”要想走得遠，最終還要靠安全規范的行業標準。要嚴格準入門檻，明確診療規范和范圍。制定出臺互聯網企業與實體醫院合作的規范性文件，明確雙方的權責，既有效發揮互聯網的作用，又能有效保障醫療機構的公益性。要探索允許通過互聯網開展慢性病、常見病等的醫療診療活動。不可否認，線上問診不能取代線下面對面，但一些特殊人群和特殊疾病可以在網上診斷治療。況且《國務院關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》明確指出：積極探索互聯網延伸醫囑、電子處方等網絡醫療健康服務應用。因此，應允許高職稱醫生通過互聯網開展診療活動,逐步探索由名醫坐堂的“網絡醫院”，在網上開展部分病種的診療活動，推動“互聯網+醫療”進入醫療服務核心領域。
推進共建共享的信息平臺建設。要統一信息平臺標準體系。充分利用互聯網企業技術，但要以行政部門管控為主，而不能任由企業開發利用大數據，要確保數據安全。要推進信息互聯互通，既推進各級醫療機構之間互聯互通，又推進衛生計生、醫保等部門的互聯互通，為推進三醫聯動提供數據支撐。隨著醫?？刭M壓力的增強，醫保經辦機構完全應該接入信息平臺，從而加強醫保支付監管，實現網上即時結算。同時推進民政、公安等部門與醫療衛生信息平臺共享共通。
強化“互聯網+醫療”法律監管。一方面要完善相關法律法規。鑒于部分“互聯網+醫療”以健康咨詢名義從事診療活動，建議清晰界定健康咨詢與醫療診治的區別。明確醫療機構（醫生）、患者、互聯網企業等相互之間的法律責任。另一方面要加強市場監管，加大執法力度。要避免游醫在網上從事醫療欺詐行為。加強信息安全監管，避免診療記錄、病理資料等信息泄露，維護好患者隱私權。
